Гірка пігулка

Українці витрачають мільярди на ліки, які західна медицина не визнає, а іноді й взагалі забороняє до застосування. До того ж препарати, ефективність котрих наукою не доведена, щосили рекламуються на телебаченні, та їх призначають лікарі

Катерина Іванова

Щ омісяця сім'я киянки Світлани Марущенко витрачає на ліки і консультації лікарів близько 3 тис. грн. Приблизно половина цієї суми йде на гомеопатичні препарати, а також різні трави і настоянки.

"Ми прихильники гомеопатії, — каже Марущенко. — Постійно п'ємо лімфоміозот, ехінацею — вони зміцнюють імунітет".

Також киянка вірить у народну медицину: під час застуди в хід ідуть редька із медом і часник із молоком. А от хімію, тобто препарати традиційної медицини, Марущенко приймає, коли вже зовсім несила. Однак і в цьому разі призначає їх собі сама, без відвідування лікаря.

"Я не дуже довіряю українським лікарям і тому, що продається в українських аптеках", — пояснює свою логіку Марущенко.

Тим часом гомеопатію, а також більшість рослинних засобів з її домашньої аптечки західний медичний світ не визнає, вважаючи їх ефективність сумнівною. В Україні ж такі засоби, які іронічно прозвали фуфломіцинами, користуються популярністю. За даними дослідження Центру протидії корупції за підтримки фонду Відродження, кожна третя гривня, витрачена українцями на ліки торік, пішла саме на них. А чотири з десяти найбільш продаваних в Україні препаратів у 2017 році не мають наукових підстав для клінічного застосування.

Крім того, купують такі препарати не тільки далекі від медицини українці, а й самі медики. Так, торік для державних лікарень і поліклінік було придбано такого штибу препаратів на 190 млн грн бюджетних коштів.

"Українське законодавство дозволяє закупівлі за бюджетні кошти препаратів без клінічно доведеної ефективності, — розповідає Вікторія Тимошевська, лікар, керівник програми Громадське здоров'я міжнародного фонду Відродження. — Фактично лікарі можуть замовляти будь-які препарати, керуючись власним досвідом використання або застарілими принципами".

Загалом за гомеопатичні, фітотерапевтичні засоби, ноотропи і нейропротектори, гепатопротектори, лікарські засоби для лікування ГРВІ, кардіопротектори, хондопротектори, які також відносять до препаратів із недоведеною ефективністю, українці тільки в 2017 році заплатили майже 14 млрд грн.

До того ж, якщо найчастіше причиною летального результату в країні стають серцево-судинні та онкологічні захворювання, а також хвороби органів дихання, найбільш продаваними не є препарати від цих хвороб, а протизапальні, знеболювальні та протизастудні, ефективність яких часто порівнюють із плацебо.

Тоді як в економічно розвинених країнах у структурі продажів якраз лідирують кардіологічні та онкологічні препарати, а також інші засоби від неінфекційних хвороб, що відповідає тамтешній структурі захворюваності.

"Якщо на Заході сучасні медичні рекомендації засновані на аналізі даних у межах доказової медицини, то українська медицина часто спирається на традиції або авторитет", — пояснює українські реалії Роман Ілик, заступник голови МОЗ.

Наприклад, під час грипу європейські медичні протоколи не рекомендують використовувати те, що найчастіше призначають у таких випадках українські ескулапи: антибіотики, противірусні препарати (крім озельтамівіру і занамівіру за показаннями), імуномодулятори, інтерферони та антигістамінні препарати. Замість цього пропонується давати хворому багато пити, промивати ніс сольовим розчином і забезпечити достатню вологість повітря у приміщенні, де він перебуває.

"Якщо препарат зареєстрований в Україні, чому він не має продаватися? — задається питанням Олександр Ломака, завідувач київської аптеки Фармація №7, і дає пораду МОЗ: — Якщо ви вважаєте, що якийсь конкретний препарат не працює, доведіть це, скасуйте реєстрацію, і його перестануть купувати".

К оли торік Олександра Устінова, одна з авторів вищезгаданого дослідження Центру протидії корупції, стала аналізувати тендер КМДА на закупівлю препаратів для онкохворих чорнобильців на 700 тис. грн, вона не просто дивувалася — була шокована. Жодного з 11 найменувань ліків, передбачених до закупівлі, не виявилося у протоколах лікувань — ні у вітчизняних, ні в міжнародних. Окрім того: сім медпрепаратів узагалі такими не є — це біологічно активні добавки, вітаміни і амінокислоти.

Наприклад, у списку значився препарат, де діючою речовиною є витяжка з крові телят. Цей препарат не зареєстрований, як лікарський засіб у жодній економічно розвиненій країні світу його немає в переліку ліків, рекомендованих до застосування у США і країнах ЄС. Зате його широко використовують у країнах колишнього СРСР, зокрема і в України, призначаючи за серцево-судинних захворюваннях. За середньої вартості великої упаковки цього препарату в ампулах близько 600 грн тільки у 2017 році аптеки країни продали його на 342 млн грн.

Також до топ-10 найкасовіших аптечних препаратів торік, згідно зі звітом Центру протидії корупції, входять ще три з клінічно недоведеною ефективністю, або, як формулює експертний комітет із відбору та використання основних лікарських засобів, "лікарські засоби, ефективність яких доведена дослідженнями низького рівня доказовості". Це препарати, діючі речовини в яких — адеметіонін, електроліти із сорбітолом і есенціальні фосфоліпіди. Загалом українці витратили на них торік 644 млн грн.

Загалом, на думку експертів, приблизно п'ята частина аптечних продажів в Україні торік припала на препарати, що не дозволені до застосування у США і країнах ЄС.

"Наші лікарі часто лікують по-старому", — пояснює Тимошевська, як сумнівні препарати потрапляють до співвітчизників, які занедужали. Застосуванню цих препаратів мають протистояти клінічні протоколи з приписами, але не всі протоколи лікування в Україні своєчасно оновлюються, а для деяких захворювань їх просто немає.

Більшість фуфломіцинів, відзначають експерти, об'єднує той факт, що хвороби, від яких вони мали би лікувати, або не мають ефективних способів терапії, або для них характерне поліпшення із часом, незалежно від факту лікування.

Устінова, посилаючись на дані Національної інсультної асоціації США, каже, що серед пацієнтів, які перенесли інсульт, 35% повністю або із незначними порушеннями відновлюють свої функції. Багато пацієнтів таке поліпшення пов'язують із дією нейропротекторів, які їм призначають у реабілітаційний період, хоча міжнародний досвід надання медичної допомоги наявність такого зв'язку не підтверджує.

С хожа ситуація і з ГРВІ, коли лікуйся не лікуйся, а хворієш близько семи днів. У цьому нещодавно переконалася киянка Анастасія Боднарчук. Зазвичай вірусні інфекції у своїх дітей вона лікувала чітко за приписом лікаря: робила інгаляції й обов'язково давала антигістамінні препарати, сироп від кашлю, противірусні засоби, судинозвужувальні краплі від нежитю, а іноді — про всяк випадок — і антибіотики.

Внаслідок такого лікування діти Боднарчук не переставали хворіти. А останнього разу її старший син захворів якраз тоді, коли сім'я відпочивала на морі. Так склалося, що мати ліків йому не давала, зате у хлопчика було багато пиття, прогулянок, сну і купання у морській воді. Через три дні він одужав.

"Реальність така, якщо лікар не виписує списку ліків це сприймається як його некомпетентність, — пояснює Євген Комаровський, відомий лікар-педіатр. — Тому й виписуються ліки там, де можна обходитися без них".

Також на призначення препаратів, зокрема тих, ефективність яких не доведена, в Україні впливає поширена практика закупівлі за винагороду від фармацевтичних компаній. Завісу над тим, як працює ця схема, НВ на умовах анонімності відкрив Валентин, медичний представник великої фармацевтичної компанії. За його словами, за кожним співробітником його компанії — а їх близько 100 — закріплені 150 лікарів. Зона охоплення — фактично всі основні клініки столиці. Завдання — переконати медиків виписувати пацієнтам препарати саме цієї компанії.

"Під час першої зустрічі головний момент — домовитися, щоб лікар погодився на норму виписки того чи іншого препарату, — пояснює свою технологію Валентин.— На наступних — з'ясувати, чи вдалося зробити план, а якщо ні, то чому".

Фармацевти мотивують лікарів гонорарами і поїздками на закордонні конференції. "В Україні зареєстровано 13 тис. препаратів, і майже на кожен із них є медичні представники", — описує масштаб індустрії Валентин.

Студентка п'ятого курсу Національного педагогічного університету ім. Драгоманова Марія Машовець пильно стежить за здоров'ям і, відчуваючи нездужання, одразу йде до лікаря. Так само неухильно вона виконує всі його розпорядження.

"Доведена ефективність у препаратів, недоведена — я не дуже розбираюся. Якщо лікар рекомендує — прислухаюся", — каже Машовець.

Водночас її лікар надає перевагу гомеопатичним засобам і рослинним препаратам. "Вона до останнього тягне і не любить призначати всякі ліки, — розповідає Машовець. — Коли я кажу, все, терпіти більше не можу, лікуйте мене хімією, лише тоді вона погоджується".

Втім, багато українців купують сумнівні препарати і без рекомендацій лікаря: на вітчизняних телеканалах до 50% реклами — фармацевтика.

"Рекламуються, як правило, ліки несерйозні — комбіновані препарати для зменшення симптомів інтоксикації, відхаркувальні, знеболюючі, мазі та гелі для зовнішнього застосування", — розповідає Галина Грановська, лікар-імунолог.

Окрім того, в рекламному ролику, як правило, зазначається, що самолікування може бути небезпечним, а іноді споживач попереджається про те, що препарат може мати протипоказання і перш ніж його застосовувати, треба порадитися із лікарем.

"Всі ці "бонуси" знімають будь-яку відповідальність із виробника і розповсюджувача рекламної продукції", — робить висновок Грановська.

П еред тим, як потрапити до аптеки, будь-який препарат має отримати схвалення регулятора. У США — Food and Drug Administration (FDA), в ЄС — European Medicines Agency (EMA). В Україні цим займається Державний експертний центр МОЗ.

Головна умова схвалення — потенційна користь від застосування препарату повинна має бути вищою, ніж потенційна шкода. Виняток у всьому світі становлять тільки онкологічні препарати як ліки останньої надії.

В Україні подати заявку на реєстрацію може або сам виробник, або його представник, вказавши дані лабораторних і клінічних досліджень, розповідає Тимошевська. Експертизу цих даних проводять співробітники і наукові консультанти експертного центру МОЗ. І хоча, за словами Тимошевської, вимоги до заявок високі, а процедуру реєстрації ліків можна порівняти з міжнародними стандартами, "рівень наших експертів тільки зараз підтягується до рівня експертів FDA і EMA".

А різне ставлення закону і лікарів до одного і того ж самого препарату в різних країнах — це як раз питання експертної дискусії. Наприклад, анальгін, яким українці звикли знімати головний біль, у США заборонений із 1977 року через ризик виникнення агранулоцитозу — смертельного захворювання крові. Цей препарат заборонений також у Швеції, Ірландії та Сінгапурі, водночас у Німеччині він доступний, щоправда, тільки за рецептом. А добре знайомий українським пенсіонерам корвалол у США вважається наркотичним засобом, адже до його складу входить фенобарбітал.

Згідно з міжнародною класифікацією, існує кілька рівнів надійності даних про ефективність препарату. Найнижчий — D, це просто думка окремого експерта стосовно препарату. Рівень C — серія випадків успішного лікування. Рівень B свідчить про те, що низка досліджень цього засобу пройшла з позитивним результатом. Найвищий рівень надійності — А, коли проведені дорогі великі подвійні сліпі дослідження обов'язково з плацебо-контролем, і всі вони успішні.

Українське законодавство дозволяє закупівлі за бюджетні кошти препаратів без клінічно доведеної ефективності
Вікторія Тимошевська, лікар,
керівник програми Громадське здоров'я міжнародного фонду Відродження

"За прийнятої FDA в США системі A лікарський препарат може провалитися на останній стадії, — пояснює фармацевтичну кухню Володимир Кисіль, український вчений-хімік, який працює у США.— І тоді все багатомільйонні і навіть багатомільярдні вкладення компанії пропадають".

Далеко не всі компанії-виробники готові розщедритися на дорогі дослідження своєї продукції та зупиняються на рівні С, у кращому разі — В. "У наш час мало викинути на ринок нову фарм-молекулу, — каже Грановська. — Треба витратити багато сил і грошей на те, щоб довести її ефективність і безпеку".

Поширення малоефективних препаратів із низькою надійністю — хвороба, якою заражені колишні республіки СРСР, а також Африка й Азія. Втім, практика візитів представників фармацевтичних компаній присутня і в ЄС і США, однак призначення препаратів там регламентується набагато жорсткіше. За цим стежать медичні страхові компанії, безпосередньо зацікавлені в ефективності лікування.

Впровадження страхової медицини може і в Україні навести лад в обігу лікарських засобів, вважають експерти. Наприклад, у Німеччині з 2017 року гомеопатію не покриває страховка, і, якщо пацієнт хоче приймати ці ліки, він платить за них сам.

Почати чистити Україну від слабоефективних препаратів Тимошевська пропонує з ревізії всіх зареєстрованих лікарських засобів, як це було зроблено в США ще в 1950-х. Унаслідок такої чистки були зняті з продажу більше 30% препаратів.

Поки ж український МОЗ бачить два пріоритети у своїй діяльності: не допускати, щоб за рахунок платників податків закуповувалися сумнівні ліки, а також вести просвітницьку роботу, розповідаючи про те, які препарати ефективні та життєво необхідні, а які — ні.

Для цього вже складено Національний перелік основних лікарських засобів — список із 427 діючих речовин, які медустанови зобов'язані з 1 січня 2018 закуповувати насамперед. На черзі — впровадження електронних рецептів, що зробить процес медичних приписів прозорим і дозволить аналізувати, які препарати під час яких захворюваннях призначаються лікарями, і які результати лікування.

Також МОЗ запустив спеціальний сайт із міжнародними протоколами лікування і рекомендував лікарям ними користуватися, але вже зіткнувся з опором тих, хто бажає працювати по-старому. Та й частина пацієнтів через звичку сама вимагає від лікарів призначення фуфломіцинів, додає Ломака.

Однак Тимошевська вірить у перемогу добра над злом. "Зараз вже сформувалася критична маса молодих і середнього віку фахівців, які знають англійську, готові вчитися і практикувати доказову медицину, а не медицину "це мій досвід", — каже лікар.