Горькая пилюля

Украинцы тратят миллиарды на лекарства, которые западная медицина не признает, а иногда и просто запрещает к применению. Причем препараты, чья эффективность наукой не доказана, вовсю рекламируются на телевидении, и их назначают врачи

Екатерина Иванова

Ежемесячно семья киевлянки Светланы Марущенко тратит на лекарства и консультации врачей около 3 тыс. грн. Примерно половина этой суммы уходит на гомеопатические препараты, а также различные травы и настойки.

“Мы поклонники гомеопатии, — говорит Марущенко. — Постоянно пьем лимфомиозот, эхинацею — они укрепляют иммунитет”.

Также киевлянка верит в народную медицину: при простуде в ход идут редька с медом и чеснок с молоком. А вот химию, то есть препараты традиционной медицины, Марущенко принимает, когда уж совсем невмоготу. Однако и в этом случае назначает их себе сама, без похода к врачу.

“Я не очень доверяю украинским врачам и тому, что продается в украинских аптеках”, — объясняет свою логику Марущенко.

Между тем гомеопатию, а также многие растительные средства из ее домашней аптечки западный медицинский мир не признает, считая их эффективность сомнительной. В Украине же такие средства, иронично прозванные фуфломицинами, пользуются популярностью. По данным исследования Центра противодействия коррупции при поддержке фонда Возрождение, каждая третья гривня, потраченная украинцами на лекарства в прошлом году, пошла именно на них. А четыре из десяти самых продаваемых в Украине лекарств в 2017 году не имеют научных оснований для клинического применения.

Причем покупают такие препараты не только далекие от медицины украинцы, но и сами медики. Так, в прошлом году для государственных больниц и поликлиник было куплено такого рода препаратов на 190 млн грн бюджетных средств.

“Украинское законодательство позволяет закупки за бюджетные средства препаратов без клинически доказанной эффективности, — ­рассказывает Виктория Тимошевская, врач, руководитель программы Общественное здоровье международного фонда Возрождение. — Фактически врачи могут заказывать любые препараты, руководствуясь собственным опытом использования или устаревшими принципами”.

В общей сложности за гомеопатические, фитотерапевтические средства, ноотропы и нейропротекторы, гепатопротекторы, лекарственные средства для лечения ОРВИ, кардиопротекторы, хондопротекторы, которые также относят к препаратам с недоказанной эффективностью, украинцы только в 2017 году заплатили почти 14 млрд грн.

Причем если чаще всего причиной летального исхода в стране становятся сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также болезни органов дыхания, самыми продаваемыми являются не препараты от этих недугов, а противовоспалительные, обезболивающие и противопростудные, чья эффективность часто соизмерима с плацебо.

В то время как в экономически развитых странах в структуре продаж как раз лидируют кардиологические и онкологические препараты, а также другие средства от неинфекционных болезней, что соответствует тамошней структуре заболеваемости.

“Если на Западе современные медицинские рекомендации основаны на анализе данных в рамках доказательной медицины, то украинская медицина часто опирается на традиции или авторитет”, — объясняет украинские реалии Роман Илык, замглавы Минздрава.

Например, при гриппе европейские медицинские протоколы не рекомендуют использовать часто назначаемые в таких случаях украинскими эскулапами антибиотики, противовирусные препараты (кроме озельтамивира и занамивира по показаниям), иммуномодуляторы, интерфероны и антигистаминные препараты. Вместо этого предлагается давать больному обильное питье, промывать нос солевым раствором и обеспечить достаточную влажность воздуха в помещении, где он находится.

“Если препарат зарегистрирован в Украине, почему он не должен продаваться? — задается вопросом Александр Ломака, заведующий киевской аптекой Фармация № 7, и дает совет Минздраву: — Если вы считаете, что какой‑то конкретный препарат не работает, докажите это, отмените регистрацию, и его перестанут покупать”.

Когда в прошлом году Александра Устинова, одна из авторов выше­упомянутого исследования Центра противодействия коррупции, стала анализировать тендер КГГА на закупку препаратов для онкобольных чернобыльцев на 700 тыс. грн, она не просто удивлялась — была шокирована. Ни одного из 11 на­именований лекарств, предполагаемых к закупке, не оказалось в протоколах лечений — ни в отечественных, ни в международных. Более того: семь медпрепаратов вообще таковыми не являются — это биологически активные добавки, витамины и аминокислоты.

Например, в списке значился препарат, в качестве действующего вещества в котором используется вытяжка из крови телят. Этот препарат не зарегистрирован как лекарственное средство ни в одной экономически развитой стране мира и отсутствует в перечне лекарств, рекомендуемых к применению в США и странах ЕС. Зато его широко используют в странах бывшего СССР, в том числе Украине, назначая при сердечно-сосудистых заболеваниях. При средней стоимости большой пачки этого препарата в ампулах около 600 грн только в 2017 году аптеки страны реализовали его на 342 млн грн.

Также в топ-10 самых кассовых аптечных продаж прошлого года, согласно отчету Центра противодействия коррупции, значатся еще три препарата с клинически недоказанной эффективностью, или, как формулирует экспертный комитет по отбору и использованию основных лекарственных средств, "лекарственные средства, чья эффективность доказана исследованиями низкого уровня доказуемости". Это препараты, действующие вещества в которых — адеметионин, электролиты с сорбитолом и эссенциальные фосфолипиды. В общей сложности украинцы потратили на них в прошлом году 644 млн грн.

В целом, по мнению экспертов, примерно пятая часть аптечных продаж в Украине в прошлом году пришлась на препараты, не разрешенные к применению в США и странах ЕС.

“Наши врачи часто лечат по старинке”, — объясняет Тимошевская, как сомнительные препараты попадают к приболевшим соотечественникам. Их применению должны противостоять клинические протоколы с предписаниями, но не все протоколы лечения в Украине своевременно обновляются, а для некоторых заболеваний их просто нет.

Большинство фуфломицинов, отмечают эксперты, объединяет тот факт, что болезни, от которых они должны лечить, либо не имеют эффективных способов терапии, либо для них характерно улучшение со временем, независимо от факта лечения.

Устинова, ссылаясь на данные Национальной инсультной ассоциации США, говорит, что среди пациентов, перенесших инсульт, 35% полностью или с незначительными нарушениями восстанавливают свои функции. Многие пациенты такое улучшение связывают с действием нейропротекторов, которые им назначают в реабилитационный период, хотя международный опыт оказания медицинской помощи наличие такой связи не подтверждает.

Похожая ситуация и с ОРВИ, когда лечись не лечись, а болеешь около семи дней. В этом недавно убедилась киевлянка Анастасия Боднарчук. Обычно вирусные инфекции у своих детей она лечила строго по предписанию врача: делала ингаляции и в обязательном порядке давала антигистаминные препараты, сироп от кашля, противовирусные средства, сосудосуживающие капли от насморка, а иногда — на всякий случай — и антибиотики.

В результате такого лечения дети Боднарчук не вылезали из болезней. А в последний раз ее старший сын заболел как раз тогда, когда семья отдыхала на море. Так сложилось, что мать лекарств ему не давала, зато у мальчика было много питья, прогулок, сна и купания в морской воде. Через три дня он был здоров.

“Реальность такова, что отсутствие выписанного врачом списка лекарств зачастую воспринимается равнозначно его некомпетентности, — объясняет Евгений Комаровский, известный врач-педиатр. — Оттого и выписываются лекарства там, где можно обходиться без них”.

Также на назначение препаратов, в том числе тех, чья эффективность не доказана, в Украине влияет распространенная практика закупки за вознаграждение от фармкомпаний. Завесу над тем, как работает эта схема, НВ на условиях анонимности приоткрыл Валентин, медицинский представитель крупной фармацевтической компании. По его словам, за каждым сотрудником его компании — а их около 100 — закреплены по 150 врачей. Зона охвата — фактически все основные клиники столицы. Задача — убедить медиков выписывать пациентам препараты именно этой компании.

“Во время первой встречи ключевой момент — договориться, чтобы врач согласился на норму выписки того или иного препарата,— объясняет свою технологию Валентин.— На последующих — выяснить, удалось ли сделать план, а если нет, то почему”.

Фармацевты мотивируют врачей гонорарами и поездками на заграничные конференции. “В Украине зарегистрировано 13 тыс. препаратов, и почти по каждому из них есть медпредставители”,— описывает масштаб индустрии Валентин.

Студентка пятого курса Нацио­нального педагогического университета им. Драгоманова Мария Машовец строго следит за здоровьем и, чувствуя недомогание, сразу идет к врачу. Так же строго она выполняет все его предписания.

"Доказанная эффективность у препаратов, недоказанная — я не сильно разбираюсь. Если врач рекомендует — прислушиваюсь", — говорит Машовец.

При этом ее доктор отдает предпочтение гомеопатическим средствам и растительным препаратам. "Она до последнего тянет и не любит назначать всякие лекарства, — рассказывает Машовец. — Когда я говорю, все, терпеть больше не могу, лечите меня химией, лишь тогда она соглашается".

Впрочем, многие украинцы покупают сомнительные препараты и без рекомендаций врача: на отечественных телеканалах до 50% рекламы — фармацевтика.

“Рекламируются, как правило, лекарство несерьезные — комбинированные препараты для уменьшения симптомов интоксикации, отхаркивающие, обезболивающие, мази и гели для наружного применения”, — рассказывает Галина Грановская, врач-иммунолог.

Причем в рекламном ролике, как правило, значится, что самолечение может быть опасно, а иногда потребитель предупреждается о том, что у препарата могут быть противопоказания и прежде чем его применять, надо посоветоваться с врачом.

“Все эти “бонусы” снимают любую ответственность с изготовителя и распространителя рекламной продукции”, — заключает Грановская.

Перед тем как попасть в аптеки, любой препарат должен получить одобрение регулятора. В США — Food and Drug Administration (FDA), в ЕС — European Medicines Agency (EMA). В Украине этим занимается Государственный экспертный центр Минздрава.

Главное условие одобрения — потенциальная польза от применения препарата должна быть выше, чем потенциальный вред. Исключение во всем мире составляют только онкологические препараты как лекарства последней надежды.

В Украине подать заявку на регистрацию может либо сам производитель, либо его представитель, указав данные лабораторных и клинических исследований, рассказывает Тимошевская. Экспертизу этих данных проводят сотрудники и научные консультанты экспертного центра Минздрава. И хотя, по словам Тимошевской, требования к заявкам высоки, а процедура регистрации лекарств сравнима с международными стандартами, “уровень наших экспертов только сейчас подтягивается к уровню экспертов FDA и EMA”.

А различное отношение закона и врачей к одному и тому же препарату в разных странах — этот как раз вопрос экспертной дискуссии. Например, анальгин, которым украинцы привыкли снимать головную боль, в США запрещен с 1977 года из‑за риска возникновения агранулоцитоза — смертельного заболевания крови. Этот препарат запрещен также в Швеции, Ирландии и Сингапуре, в то время как в Германии он доступен, правда, только по рецепту. А хорошо знакомый украинским пенсионерам корвалол в США считается наркотическим средством из‑за входящего в его состав фенобарбитала.

Согласно международной классификации, существует несколько уровней надежности данных об эффективности препарата. Самый низкий — D, это просто мнение отдельного эксперта по поводу препарата. Уровень C — серия случаев успешного лечения. Уровень B говорит о том, что по этому препарату был проведен ряд исследований с положительным результатом. Высший уровень надежности — А, когда проведены дорогостоящие большие двойные слепые исследования обязательно с плацебо-контролем, и все они успешны.

Украинское законодательство позволяет закупки за бюджетные средства препаратов без клинически доказанной эффективности
Виктория Тимошевская, врач,
руководитель программы Общественное здоровье международного фонда Возрождение

“При принятой FDA в США системе A лекарственный препарат может провалиться на самой последней стадии,— объясняет фармацевтическую кухню Владимир Кисиль, украинский ученый-химик, работающий в США.— И тогда все многомиллионные и даже многомиллиардные вложения компании пропадают”.

Далеко не все компании-производители готовы раскошелиться на дорогие исследования своей продукции и останавливаются на уровне С, в лучшем случае — В. “В наше время мало выбросить на рынок новую фарм-молекулу,— говорит Грановская.— Надо потратить много сил и денег на то, чтобы доказать ее эффективность и безопасность”.

Распространение малоэффективных препаратов с низкой надежностью — болезнь, которой заражены бывшие республики СССР, а также Африка и Азия. Впрочем, практика визитов представителей фармацевтических компаний присутствует и в ЕС и США, однако назначение препаратов там регламентируется гораздо жестче. За этим следят медицинские страховые компании, напрямую заинтересованные в эффективности лечения.

Внедрение страховой медицины может и в Украине навести порядок в обороте лекарственных средств, полагают эксперты. Например, в Германии с 2017 года гомеопатию не покрывает страховка, и, если пациент хочет принимать эти лекарства, он платит за них сам.

Начать чистить Украину от слабоэффективных препаратов Тимошевская предлагает с ревизии всех зарегистрированных лекарственных средств, как это было сделано в США еще в 1950‑х. В результате такой чистки были сняты с продажи более 30% препаратов.

Пока же украинский Минздрав видит два приоритета в своей деятельности: не допускать, чтобы за счет налогоплательщиков закупались сомнительные лекарства, а также вести просветительскую работу, рассказывая о том, какие препараты эффективны и жизненно необходимы, а какие — нет.

Для этого уже составлен Национальный перечень основных лекарственных средств — список из 427 действующих веществ, которые медучреждения обязаны с 1 января 2018 закупать прежде всего. На очереди — внедрение электронных рецептов, что сделает процесс медицинских предписаний прозрачным и позволит анализировать, какие препараты при каких заболеваниях назначаются врачами и каковы результаты лечения.

Также Минздрав запустил специальный сайт с международными протоколами лечения и рекомендовал врачам ими пользоваться, но уже столкнулся с сопротивлением тех, кто желает работать по старинке. Да и часть пациентов в силу привычки сами требуют от врачей назначения фуфломицинов, добавляет Ломака.

Однако Тимошевская верит в победу добра над злом. “Сейчас уже сформировалась критическая масса молодых и среднего возраста специалистов, которые знают английский, готовы учиться и практиковать доказательную медицину, а не медицину “это мой опыт”,— говорит врач.