Самый большой вызов для медицины. Как врачам защитить себя во время COVID-19?
Что необходимо учесть менеджменту больниц для уменьшения распространения заболевания среди медицинских работников на примере других стран
Пандемия стала самым большим вызовом для любой страны. И прежде всего этот вызов касается системы здравоохранения. Чем большее количество больных, тем больший груз на нее ложится.
Если для подавляющего большинства людей лучший совет — оставаться дома или соблюдать социальную дистанцию, то для медицинских работников, оказывающих помощь и ежедневно контактирующих с пациентами больными COVID-19, тем самым подвергая себя риску быть инфицированными, такие советы на работают.
На сегодняшний день в Украине инфицировано 51 224 человека и среди них 7148 человек медицинского персонала, что составляет около 13,9% от общего количества заболевших. В Китае этот показатель был на уровне 4%, в Италии около 8%, а в Испании 13,6%.
Вопрос инфицирования медицинских работников тем более важен, поскольку речь идет также и о возможности внутрибольничной передачи инфекции как от одного больного к другому, так и между самими сотрудниками больницы. Кроме того, каждый медицинский работник, который работает с инфицированными больными, создает опасность для близких.
В Ухане, где началась эпидемия, было инфицировано более 1300 медицинских работников. Когда город начал остро ощущать нехватку врачей и медицинских сестер, их привезли из других городов. Похожую практику использовали и в Италии. Перераспределив человеческие ресурсы, были выделены отдельные больницы для оказания помощи пациентам с COVID-19. В небольшую больницу, где работала украинская медицинская миссия, приезжали на дежурство медики из других городов. Таким образом, были усилены больницы, где не хватало медицинского персонала.
В Украине такой практики нет. Чаще всего, медицинские работники после контакта с пациентами могут быть отправлены на 14-дневный карантин, или могут закрыть целые отделения больниц после обнаружения в них инфицированных пациентов. Главной причиной является то, что невозможно в украинских реалиях провести сортировку пациентов, которые попадают в больницу, поскольку результатов тестирования приходится ждать в течение семи-десяти дней, в отличие от итальянской больницы, где пациенты находились в зоне сортировки в течение нескольких часов, пока не становились известны результаты тестирования. И потом они либо переводились в больницу, переоборудованную под инфекционную, либо отправлялись в другие, не инфекционные больницы.
Поэтому в Украине все пациенты попадают сразу в отделение, и только спустя длительное время, ретроспективно, становятся известны результаты тестирования, если его вообще делали. Это часто и приводит к тому, что медицинские работники находятся в зоне риска, поскольку потенциально каждый пациент может быть инфицирован, пока не будет доказано обратное с помощью отрицательного результата ПЦР-тестирования.
Тогда каким образом больницам избежать инфицирования медицинского персонала, какую тактику применять в период неопределенности?
В больнице, где я работаю, уже не раз закрывали на карантин различные отделения в связи с положительными тестами персонала. То же самое происходит и в других больницах.
Какие алгоритмы используют в других странах, можно увидеть на примере Италии, Гонконга и Сингапура.
Так, в Гонконге ввели собственный протокол внутрибольничного обращения с пациентами, по которым нет достоверной информации о подтвержденном случае инфицирования.
Пациентов, которые попадают в больницу, разделяют на две категории: те, кто имеет признаки респираторной инфекции (субфебрильная температура в сочетании с кашлем, дыхательной недостаточностью, слабостью или болями в мышцах), или соответствующую историю (путешествия в страны с высоким показателем заболеваемости, или пребывание в контакте с COVID-позитивными лицами) и остальные пациенты.
Соответственно есть две стратегии поведения и защиты персонала. При контакте с пациентами, которые не вызывают подозрения на COVID-19 весь персонал использует только хирургические маски и перчатки. Все поверхности после приема пациента дезинфицируются.
Пациенты, имеющие признаки респираторной инфекции отделяются от остальных пациентов и им оказывается помощь отдельно — в отдельных палатах или отделениях и отдельным персоналом.
В больницах соблюдают правила дистанцирования. В помещениях для ожидания стулья расположены на расстоянии в 1,5 метра, так же и персонал соблюдает дистанцию как при контакте между собой так и при общении с пациентами.
В случае, когда один из сотрудников оказался инфицирован, они не закрывают на двухнедельный карантин всю больницу или отделение, а отправляют на карантин только инфицированного сотрудника и отслеживают тех, кто был в близком контакте с ним. В больницах Гонконга под близким контактом подразумевается пребывание на расстоянии менее, чем два метра в течение, по меньшей мере, 15 минут без использования хирургической маски, в Сингапуре это 30 минут. Если контакт произошел на том же расстоянии, но меньше, чем две минуты, то работник остается на работе, постоянно использует хирургическую маску, но дважды в день ему измеряют температуру.
Мой итальянский опыт показывает, что находиться каждый день в центре эпидемии и не заболеть можно, если соблюдать определенные правила: социальная дистанция, личная гигиена и таргетированная изоляция тех, кто болен COVID-19.
Передача инфекции происходит через длительный контакт с больным, и не соблюдение личной гигиены, прежде всего — пренебрежение дезинфекцией рук.
В Сингапуре проанализировали случай лечения пациентки с признаками тяжелой пневмонии и без характерной для COVID-19 истории болезни (путешествия в Китай или другие страны, пребывание в контакте с инфицированными). Она нуждалась в подключении к аппарату ИВЛ и кислородной поддержке, для чего провели интубацию и через несколько дней, после улучшения состояния ее экстубували. После проведения экстубации провели тест методом ПЦР, показавший положительный результат. Итак, все это время она была источником COVID-19 в больнице.
После отслеживания контактов этой пациентки был обнаружен 41 медицинский работник, который находился в повышенной зоне риска, поскольку принимал участие в аэрозоль-генерирующих процедурах течение, по меньшей мере, 10 минут и на расстоянии менее 2 метров. Все эти работники были отправлены на двухнедельный карантин. Им были проведены ПЦР тесты в первый и 14-й день изоляции. Ни один из медицинских работников не был инфицирован. 85% из этих медицинских работников постоянно использовали хирургические маски и остальные маски типа N95.
В американской больнице после непродолжительного контакта с пациентом больным COVID-19 на изоляцию отправили 89 сотрудников. Ни один из них не оказался больным.
Это означает, что соблюдение политики контроля за распространением заболевания может существенно снизить риск инфицирования медицинских работников. Отслеживание контактов и тестирование позволяет избежать тотального карантина, что очень актуально для больниц.
Однако не стоит забывать, что помимо заметных симптомов заболевания, у некоторых людей инфекция протекает бессимптомно. И, несмотря на незаметность, опасность на самом деле не исчезает. Существует предположение, что бессимптомные носители болезни меньше ее распространяют, однако пока мы не имеем четкого определения, насколько меньше.
На самом деле трудно проанализировать, сколько таких бессимптомных носителей существует, поскольку зависит это только от уровня тестирования. Так в Гонконге и Сингапуре применили собственную стратегию тестирования. Врач сам определяет необходимость проведения тестирования, опираясь на собственную клиническую оценку, и эти две страны являются одними из лидеров тестирования проводя по 125 и 132 теста на 100 000 населения, однако даже в других странах, значительно пострадавших от эпидемии, таких как Италия или Испания не проводили такое массовое тестирование (в Украине этот показатель около 33 тестов на 100 000 населения в сутки).
В Ухане, где тестирование стало массовым и выявило 72 000 инфицированных, лишь 1% были полностью бессимптомными.
Показательным случаем анализа асимптоматичных больных является случай распространения заболевания на теплоходе Diamond Princess, где было протестировано более 3000 пассажиров и членов экипажа, и это один из самых репрезентативных случаев, что показывает анализ кластера заболеваемости. Из них 634 пассажира были инфицированы. Большинство из них на стадии тестирования не имели симптомов заболевания. Симптомы стали проявляться только через неделю. Полностью асимптоматичными в течение всего периода осталось 17% больных.
В другом примере исследователи из Имперского колледжа Лондона и Университета Падуи провели тестирование всех жителей одного из итальянских городов. Из обнаруженных больных 40% были бессимптомными.
Эти примеры свидетельствуют о скрытом процессе развития заболевания, что может длительное время не проявляться. Разработка внутрибольничных протоколов и маршрутов пациентов, осмотрительность в поведении медицинского персонала поможет в сдерживании развития заболевания.
Присоединяйтесь к нашему телеграм-каналу Мнения НВ
