От сердца и почек. Как новое поколение украинских трансплантологов спасает жизни, и что тормозит этот процесс в Украине

У пациента дилатационная кардиомиопатия — проще говоря, неспособность сердца прокачивать кровь. «Ну что за жизнь? Пройдет несколько метров и одышка», — поясняет между дел в операционной Олег Лоскутов, завкафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медакадемии последипломного образования. И тут же рапортует: «Дыхание выключил».

И вот три бригады: хирурги, анестезиологи, перфузиологи, всего девять человек бьются за одну жизнь. Аппарат искусственного кровообращения качает кровь, обогащает ее кислородом и пускает в обход отжившего органа. Звучит короткая команда коллегам от Ковтуна: «Нужно достать сердце». И они его достают. На столе перед хирургом теперь аж два сердца. Одно мертвое от живого. Второе живое от мертвого.

Вся операция продолжалась четыре часа. На момент сдачи номера в печать 29‑летний пациент с новым сердцем находился в реа­нимации.

«Все закончилось планово», — сообщает НВ Илья Леошко, молодой кардиохирург Института сердца. Для него это первый опыт, полученный в день дежурства по больнице.

Ровно в те же часы, когда киевские хирурги пришивали сердце своему 29‑летнему пациенту, в 20 км от них, в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. Шалимова двум пациентам пришивали донорскую печень. Эти операции по сложности исполнения намного труднее, чем пересадка сердца, заверяет Стрилка. Но самое важное, отмечает чиновник от Минздрава, что две такие сложнейшие операции в одном месте, это совершенно новый опыт для Украины. И это один из признаков того, что число подобных операций растет. Хорошая новость, но и она с перчиком.

Только для взрослых

Сейчас будет трудный разговор, поэтому детям это лучше не читать. На следующей странице на фотографии улыбчивый доктор в красном медицинском костюме со стетоскопом на шее — Наталия Матилинец, завотделением анестезиологии и интенсивной терапии львовской больницы скорой медпомощи.

Полтора года назад у нее произошел непростой разговор с новым руководителем больницы Олегом Самчуком. Он спросил Матилинец: «Сможем ли мы работать с вами в команде в вопросах трансплантологии?»

«Я и сама об этом много думала, — рассказывает она теперь НВ. — Мы можем спасти большое число пациентов, кому возможно предоставить помощь, трансплантировав орган».

И тут есть проблема: чтобы обеспечить пациента органом, нужен донор. И речь идет не о родственном донорстве почки, а о посмертном — сердца, печени и т. д. Это значит, что в первую очередь нужно получить согласие на извлечение необходимого органа или от самого умирающего, или от его родственников. И это еще не все. От момента, когда происходит неизбежность, почки вне организма могут прожить еще 24 часа, печень — 12 часов, а сердце только 6 часов. А их еще нужно доставить и «вмонтировать» в новую жизнь.

Игра со временем идет на минуты. И значит, нужно как можно раньше успеть поставить последний неотвратимый диагноз — смерть мозга. Определить этот момент в одну секунду невозможно. Степень ответственности колоссальная.

«Не то что большая часть простых людей, но и врачи отделения, которое я возглавляю, относились к этому скептично, — говорит Матилинец. — Было страшно взять на себя ответственность и поставить точку».

Как правило, такой диагноз ставят по результатам ДТП, после инсульта, когда происходит поражение головного мозга и спасти человека уже невозможно. Шкала уровня комы: 3 балла — очень глубокая кома — старт для диагностики смерти мозга. Мозг умер, но сердце еще бьется. В такой ситуации его максимум — 72 часа. И оно еще может кому‑то пригодиться.

Для того чтобы юридически зафиксировать необратимость процесса, несколько раз собирается консилиум, проводится клиническое обследование, аэрография. Это занимает примерно шесть часов. И только после выносится вердикт.

«Критически поворотный момент произошел, когда была первая операция у нас в реанимации, — рассказывает Матилинец. — Мы проводили констатацию, на следующее утро у нас в палате четыре пациента после трансплантации, и все с надеждой спрашивают: будут ли они жить? Мы тогда поняли, что мы на правильном пути».

Путь этот тернист. После констатации смерти мозга в первые же минуты надо сообщить родным о трагедии и тут же испросить разрешение на донорство. Матилинец вспоминает, как трудно было сделать первый шаг, когда в больницу после тяжелейшего ДТП попал 23‑летний мотоцик­лист. «Мы установили смерть мозга и вышли с этим к родителям, — рассказывает она. — Это тяжело. Но нужно знать, что ты все делаешь правильно с медицинской точки зрения».

До нынешнего апреля требование проводить диагностику смерти мозга регламентировалось министерским указом, отныне проводить диагностику по подозрению смерти мозга — это требование закона Украины. Но последнее слово все равно за донором или его родственниками. Без него все лишено смысла. И это самое узкое место в трансплантологии.

«Еще ни одного случая прижизненного согласия мы не имели, — подтверждает Гриненко. — Последнее слово за родными, и, как правило, они говорят „нет“. Это эмоциональный, этический момент. Но это первые шаги».

Малый вперед

Как это ни удивительно, но первые шаги в новой реальности оте­чественные медики стали производить не в шумном административном центре, а в глуши украинской провинции.

В 2019 году в ковельской ра­йонной клинике впервые за 13 лет в Украине трансплантировали сердце. Ковель — крайняя точка на северо-западе страны в Волынской области. Девять месяцев ушло на получение лицензии и подготовку специалистов. Первая операция прошла в ноябре — трансплантация почки 34‑летней женщине. Она шесть лет была привязана к гемодиализу, к так называемой искусственной почке, и никаких других перспектив не имела.

Вторая операция — пересадка печени — была проведена в середине декабря. Причем от того же посмертного донора, что отдал еще и сердце. И это тоже здесь было впервые.

«Мы хотели показать, что не только в каких‑то больших институтах или мощных больницах можно проводить такие операции», — говорит Максим Овечко, 27‑летний уролог ковельской клиники. Помогать региональным коллегам приезжала киевская профессура, в основном из крупных институтов, например, Борис Тодуров, директор Института сердца.

«Своими силами мы бы этого не сделали», — признает Олег Самчук, тогда он возглавлял Ковельское территориальное медицинское объединение.

Дорога из Киева в Ковель занимает семь часов. Пока Тодуров с реципиентом мчались в больницу, врачи стали терять донора. Чтобы оттянуть его смерть, подключили аппарат искусственного кровообращения. В итоге операция прошла с пользой для реципиента.

В начале февраля 2020‑го в ковельской районной клинике пересадили еще одно сердце и две почки. Затем Самчук и его ковельская команда перебрались во Львов. Здесь провели серию операций по трансплантации почек, сердца и дальше развивают индустрию.

Подобная волна в прошлом и нынешнем году прокатилась по всей стране. И если до 2019‑го в Украине было проведено всего восемь операций по трансплантации сердца, то с декабря 2019‑го — 14. «Это очень мало, — признает Стрилка. — Но за полтора года больше, чем за всю историю Украины».

Статистика по другим видам трансплантаций демонстрирует слабый рост, но отражает важный тренд: рост доли посмертной, а не родственной трансплантации. Умеренный рост числа операций сдерживается дефицитом квалифицированных кадров и опыта у тех, кто уже в строю.

«Откуда возьмется опыт, если по почке в среднем в год 100 трансплантаций от родственного донора, — разводит руками Стрилка. — У нас по пальцам можно пересчитать хирургов, которые когда‑нибудь пришивали почку».

Для сравнения Стрилка приводит в пример Европу, где посмертное донорство является основным источником анатомических материалов. Средний показатель по континенту таков: 23 посмертные пересадки почек на каждый 1 млн жителей Европы, печень — 11,5, сердце — 4,8. В Украине, чтобы рассмотреть эти же величины, требуется микроскоп: 0,25 — сердце и примерно по 0,1 — печень и почки. Трансплантация легких (в Европе 5,3 на млн) в Украине — 0.

Стрилка подсчитал, сколько же должно ежегодно проводиться операций в отечественной трансплантологии, если бы Украина вдруг стала Европой не только в географическом смысле слова. 200 операций по пересадке сердца, а не 10, как сейчас, сообщает он. А если держать равнение на лидера в этом сегменте — Словению, то и все 440. Для почек нормальный среднеевропейский украинский показатель был бы на уровне 996 в год и до 3 тыс., если сравнивать себя с лидерами в этой номинации — испанцами.

В 2020 году в Украине было проведено 98 таких операций, причем посмертных — пятая часть, остальные за счет родственных жертв. По данным ВОЗ, в Украине каждый год появляется около 6,5 тыс. новых пациентов, которые нуждаются в пересадке почек. И этот процесс не остановить. Но с пересадкой почек все же относительно проще, чем, например, с печенью.

«Если она [почка] не заработала, то есть машины [гемодиализ], которые подстрахуют человека на год-два-три, — уточняет Гриненко. — Для печени или легкого такого не существует. Это билет в один конец. Если не сработало — человек умирает».

Среднегодовая острая потребность украинских пациентов в пересадке печени колеблется возле отметки 300−400. «Мы [Институт имени Шалимова] в прошлом году сделали 10 трансплантаций, а существуют центры (в мире), которые сделали 400, — продолжает Гриненко. — Желаемый результат — это закрыть потребность в трансплантации. Для этого надо создать два-три центра. Один центр такую потребность не закроет».

Цель оправдывает средства. Тем более речь идет о средствах, сопоставимых с возможностями даже такой незажиточной страны, как Украина.

Не плестись в хвосте

С 1 января 2021 года в Украине заработала Единая государственная информационная система трансплантации органов и тканей. Она будет сопоставлять список ожидания пациентов и донорские органы.

Пока между этими звеньями одной цепи непреодолимая пропасть. Одна из причин звучит слишком цинично, но от этого она не становится незначительной. Итак, с прошлого года госбюджет выделяет больнице на операцию по трансплантации почки почти 397 тыс. грн. А ближайшая цель Минздрава удвоить сумму. Но все эти средства достаются клиникам, которые проводят операции по трансплантации, а тем, кто обеспечивает донорскими материалами, ничего, кроме хлопот и высокой ответственности, не доставалось.

Стрилка цитирует самых откровенных врачей таких больниц: «Они говорят: нам что с того? Пришьют [орган] в клинике Шалимова, про них расскажут, какие они крутые, а те, откуда пришли донорские органы, кроме проб­лем ничего не получат».

Выглядит несколько цинично. Но ни у кого не повернулся язык сказать, что это несправедливое замечание. С июля 2020‑го в бюджете предусмотрена денежная компенсация и для таких клиник. За каждый донорский орган она получает 74 тыс. грн. Максимальное вознаграждение — 296 тыс. грн. за четыре органа.

«Теперь основная задача — это перекрыть инсультную патологию, — уточняет Стрилка. — Чтобы они запустили диагностику смерти».

Звучит жутко. Но другого выхода нет. Сверхзадача — самостоятельно обеспечить растущие потребности стран в операциях по трансплантологии. Пока же украинцы частично выходят из положения с помощью операций за границей, где система налажена.

Кроме личных сбережений на зарубежные счета уходят немалые средства и из бюджета. Стрилка говорит, что с 2016 года более 1 млрд грн лежат мертвым грузом на счетах в Беларуси. Этими средствами оплачено ожидание около 400 украинцев, которые стоят в очереди на операцию по трансплантации почек и печени.

Каждая такая операция стоит в Беларуси от $ 70 тыс. до $ 131 тыс. Вчетверо, а порой и в 10 раз дороже, чем в Украине. Но белорусы не торопятся. Так как количество донорских органов ограничено и в их довольно продвинутой медицинской системе. Свои граждане в приоритете.

«У нас что, нет денег? — спрашивает и отвечает Стрилка: — Как же нет, вот мы 1 млрд грн заплатили и 1 млрд грн [траты из бюджета на срочное лечение украинцев за границей] еще висит каждый год. За эти деньги можно увеличить количество операций в Украине».

Можно. Но для этого придется преодолеть тяжелый путь поиска доноров. Желающих пока немного. Еще один важный этап — приобретение опыта медперсоналом. Тут желающих больше, чем надо.

«У нас сейчас 34 клиники по трансплантации органов, — поясняет Стрилка. — Большая часть из них никогда не проводила трансплантацию. У них есть лицензия, есть материально-техническое оснащение, но опыта нет».

Все большие страны уже прошли свой путь к самостоятельности в трансплантологии. Украина по сложившейся традиции замыкает отстающих. Но теперь все будет по‑другому, заверяет Матилинец. «Мы за год сделали больше, чем за минувшие 28 лет независимости, — говорит она. — Используя опыт соседних стран, мы все сделаем быстрее. За три года выйдем на их уровень».

Читайте этот материал в свежем номере журнала НВ — № 19 от 27 мая 2021 года