Укольчик, а потом клизма

У властей остался последний шанс для запуска медреформы. Она позволит в разы улучшить обслуживание и побороть всепроникающую коррупцию в больницах. Иначе медицину ждет деградация, а украинцев — вымирание

Галина Корба, Ольга Духнич

Пьяная санитарка покалечила новорожденного, напоив его перекисью водорода. Пожилой мужчина скончался в ожидании скорой, которая отказалась к нему приехать. Еще одного пациента врачи отправили на тот свет, поставив неправильный диагноз и предварительно взыскав несколько тысяч долларов “за труды”.

Все это — не сводки криминальной хроники, а реальные истории будней украинской системы здравоохранения. В начале лета сотни человек описали то, что произошло с ними либо же их родственниками, а затем выложили свои рассказы в соцсети Фейсбук с хештегом #требуюмедреформу. Эта акция — попытка активистов и общественников заставить народных депутатов проголосовать за законопроекты, способные изменить правила и порядки отечественной медицины.

Парламентарии могут уже к концу июня окончательно принять все документы, подготовленные новой командой Минздрава под руководством и.о. министра Ульяны Супрун, и запустить реформу. Среди ее ключевых новаций — повышение качества услуг для пациентов, рост зарплат врачей, четкие протоколы лечения, прозрачность госфинансирования и введение частично платных медуслуг.

Однако реформы может и не быть. Парламентарии затягивают рассмотрение проектов. Сопротивляется новациям и мощное лобби главврачей.

8 июня Верховная рада все‑таки рассмотрела в первом чтении соответствующие законопроекты, но они едва набрали большинство голосов, получив поддержку 227 депутатов. Второе чтение и окончательное голосование грозят превратиться в настоящий триллер без счастливого конца.

Но тянуть дальше уже некуда, уверены эксперты. Система доведена до ручки, а продолжительность жизни в Украине в среднем на 7–11 лет меньше, чем на Западе. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), страна оказалась на втором месте в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и второй в Европе по темпам распространения рака и смертности от туберкулеза. “Рано или поздно все мы заболеем чем‑нибудь,— говорит Ольга Кудиненко, учредитель благотворительного фонда Таблеточки, уже много лет помогающая онкобольным детям.— По статистике, каждая семья столкнется с онкологией, и очень многим понадобится обезболивание при смерти. Так что реформа медицины касается каждого”.

За последние несколько месяцев на четыре реформаторских законопроекта Минздрава обрушились с критикой все кому не лень: от профильных депутатов и известных врачей до санитарок и медсестер.

В итоге авторы новаций пошли на различные уступки, лишь бы проекты хотя бы попали в повестку дня Рады.

Сначала законы дорабатывали в специальной рабочей группе с учетом предложений депутатов. Потом утверждали на Национальном совете реформ при президенте, чтобы заручиться поддержкой крупнейших фракций — БПП и Народного фронта. И, наконец, четыре законопроекта объединили в два. “Два провести через Раду проще”,— резонно отмечает Павел Ковтонюк, заместитель министра здравоохранения.

Теперь он надеется, что Рада рассмотрит и примет новаторские законы до летних парламентских каникул. Иначе процесс придется отложить в слишком долгий ящик.

Чтобы запустить реформу с 1 января 2018 года, нужно учесть все законодательные изменения в бюджете на следующий год, работа над которым как раз идет. В противном случае успешное голосование удастся провести не раньше 2020 года — уже после парламентских и президентских выборов: до того никто из политиков не решится поддержать непопулярные новации, опасаясь потерять электоральные очки.

Причина яростного сопротивления старой системы новациям для экспертов ясна: новая команда Минздрава предлагает полностью перетрясти прежние правила и внести в медсферу революционные изменения. Главное из них — новый порядок финансирования здравоохранения: деньги государство будет выделять на конкретные нужды пациента, а не на койко-места. Учитывая, что Украина — третья страна в Европе после России и Беларуси по количеству больничных коек,— из‑за новшеств больницы рискуют недополучить существенную часть своего бюджета: ведь на содержание койко-мест идет примерно 30–40% госрасходов на медучреждения. “Сейчас мы годами содержим помещения больниц, даже если туда не ходят люди,— поясняет Ирина Литовченко, директор по связям с общественностью фонда Таблеточки.— На востребованные больницы, где много пациентов и врачи лучше, выделяется примерно такая же сумма, и ее не хватает”.

Новая система позволит устранить подобный перекос, а также закрыть либо перепрофилировать пустующие медучреждения, а за их счет получить свободные деньги и направить их туда, где они действительно нужны.

В Минздраве уверяют, что закрытых больниц будет немного. Массовых сокращений врачей, которыми пугают противники реформы, тоже не произойдет. “В стране сейчас примерно столько врачей, сколько нам и нужно,— говорит Ковтонюк.— Но распределены они неравномерно: например, урологов в пять раз больше, чем надо, а семейных врачей не хватает”. Реформа подобную диспропорцию выравняет, уверяют в Минздраве. Кто‑то перепрофилируется, кому‑то придется уйти, но не из‑за сокращений, а из‑за того, что пациенты предпочтут обращаться к другим, более квалифицированным лекарям.

Именно семейные врачи — специалисты широкого профиля, с которыми больные будут контактировать прежде всего,— в новой системе станут играть первую скрипку. Они закроют всю первичную медпомощь — а это примерно 80% от всех обращений в медучреждения,— такие данные НВ предоставили в фонде Таблеточки.

Семейного врача каждый сможет выбрать сам. Услуги подобных специалистов, а также паллиативную (призванную облегчить страдания пациента) и экстренную медпомощь государство будет финансировать на 100%.

Семейные врачи станут направлять пациентов со сложными заболеваниями к узкоспециализированным медикам — и услуги последних государство, согласно идее Супрун и Ко, оплатит лишь частично. Все остальное придется покрывать либо самим пациентам, либо частным страховым компаниям и благотворительным фондам. Или же оплачивать за счет государственных субсидий.

Противники этих идей считают, что таким образом в стране исчезнет бесплатная и доступная медицина.

“Не нужно врать себе, что у нас бесплатная медицина: мы [сейчас] платим за все,— говорит по этому поводу Супрун.— А хотим создать систему, в которой людям не придется продавать автомобили и квартиры, потому что они заболели”.

То, что медицина в Украине бесплатна только на бумаге, подтверждает и исследование фонда Пациенты Украины. 43% опрошенных экспертами этой организации украинцев одалживали деньги на лечение, продавали из‑за этого ценные вещи или имущество. И при этом 40% респондентов жаловались на непрофессионализм и равнодушие медперсонала.

Борьба с равнодушием — также одна из целей реформы. Ведь больницам придется в прямом смысле конкурировать за пациентов, ведь от этого будет зависеть уровень госфинансирования медучреждений и зарплаты врачей.

В Минздраве предполагают, что после старта реформы доход у востребованных врачей вырастет до 10–20 тыс. грн в зависимости от квалификации. При этом сейчас средняя зарплата доктора в стране составляет 3–4 тыс.

Своеобразная охота за пациентами заставит больницы работать над улучшением качества своих услуг. “Сейчас они не представляют, что такое бороться за деньги, не только тратить, но и зарабатывать”,— говорит Кудиненко. Она подчеркивает, что на Западе больницами управляют не главврачи, как в Украине, а менеджеры. Последние не умеют лечить, зато знают, как регулировать расходы и привлекать деньги от спонсоров. А подобные дополнительные вливания позволяют больницам самостоятельно улучшать оборудование, нанимать лучших врачей и повышать им зарплату.

По плану Минздрава, практика семейных врачей и другие виды полностью бесплатной медпомощи заработают уже с 2018 года. А вот частично платные услуги на уровне специализированной медицины будут вводить постепенно — и растянут этот процесс до 2020‑го.

Одним из первых частично платных проектов станет деторождение. Причем базовые роды государство, согласно идее Минздрава, покроет за свой счет. А дополнительные издержки или пожелания пациента вроде улучшенной палаты будут платными.

Тарифы, по которым государство станет возмещать расходы на роды, сделают открытыми для всех, что, как надеются авторы реформ, ударит по коррупции — пресловутой “благодарности” врачам. Размер таких почти обязательных “подарков” в столичных роддомах доходит до $ 1 тыс. за роды. “Если человек будет знать, что государство именно на его роды выделило, скажем, 25 тыс. грн, ему не придет в голову отдельно благодарить врача”,— поясняет Ковтонюк.

Более того, любые вымогательства со стороны врачей станут предметом публичного порицания, говорят в Минздраве. А самые востребованные роддома и врачи с отличной репутацией получат от медицинского ведомства поощрения. “Поляки из аналогичной истории сделали национальное шоу. И эта реформа имела успех”,— добавляет замминистра.

Энтузиазм министерства противники реформы не разделяют. Ольга Богомолец, глава парламентского комитета по вопросам здравоохранения, обвиняет Мин­здрав в поверхностности и неспособности к профессиональной дискуссии. Мол, ведомство продвигает свои законопроекты, игнорируя альтернативные документы от профильных депутатов, которые уже давно ждут своего часа в парламенте.

При этом, по словам Богомолец, инициативы Минздрава не учитывают интересы самых бедных и незащищенных слоев населения. “Лучше станет тем, у кого есть деньги, тем, кто застрахован. Проблемы появятся у тех, у кого денег нет и не будет”,— негодует депутат. Она уверена: новая система легализует то, что нельзя будет попасть в больницу без доплаты. Исключением станут лишь семейные врачи. Но с теми, мол, другая проблема: неясно, каков пакет их полномочий. “Может ли он делать рентген или анализ крови? Или он только больничный выписывает?” — вопрошает Богомолец. И не слышит ответа со стороны Минздрава.

А Борис Тодуров, директор Института сердца и еще один давний оппонент реформы, называет планы Супрун чистым популизмом. По его словам, для предложенных новаций нет соответствующей экономической базы. А система, в которой основные траты придутся на первичную медицину,— в то время как 67% людей в стране умирают от сердечно-сосудистых заболеваний — просто нежизнеспособна.

“Сегодня медицина — это больной, который уже лежит на столе и его уже оперируют,— проводит аналогию Тодуров.— Но нет ни анестезиолога, ни обез­боливающего, непонятно даже, как пройдет операция. А хирург, который заходит в операционную, не очень грамотен, к сожалению”.

Критику реформы ее инициаторы и сторонники объясняют заинтересованностью оппонентов в сохранении нынешнего статус-кво. Ведь реформа ударит по многим: по фармацевтическим компаниям, которые не смогут продавать сомнительные лекарства, не включенные в единые протоколы лечения; по медработникам, которые не готовы отвечать новым вызовам или же не хотят потерять сверхдоходы.

Прежде всего реформам оппонирует часть нынешней врачебной элиты, главврачи успешных госклиник и медцентров.

Александра Устинова, член правления Центра противодействия коррупции (ЦПК), проанализировала десятки деклараций глав клиник. И размер состояний этих врачей ее впечатлил. У того же Тодурова имеется дом на 685 кв. м, две квартиры в столице общей площадью более 200 кв. м, наличные сбережения почти на $ 0,5 млн и два автомобиля.

По данным ЦПК, у многих главврачей есть собственный бизнес — частная лаборатория, клиника или фармкомпания. Пациентов, которые приходят к ним лечиться в госклинику, направляют сдавать анализы или покупать лекарства в нужное учреждение, что и обеспечивает врачебной верхушке легальные сверхдоходы.

После реформы, благодаря введению открытой онлайн-системы e-Health, можно будет проконтролировать, какие лекарства и почему выписали пациенту, или почему его отправили на анализы в более дорогую частную клинику, или назначили ненужные анализы. А против врачей и больниц, которых словят на нарушении протоколов, введут санкции вплоть до разрыва договора с Минздравом.

Естественно, констатирует Устинова, никакие реформы подобным врачам не нужны. “В медицине, как и везде, у нас есть маленькая элита, и все остальные — которые выживают,— говорит эксперт.— Если врач, скажем, просит черным налом $ 4 тыс. за одну операцию, то даже если дать ему зарплату в $ 10 тыс., как в Европе, ему будет мало”.

Саботаж реформы со стороны врачей и политиков возмущает не только общественников или представителей новой команды Минздрава, но и самих медиков. Так, Евгений Комаровский, врач-педиатр, автор книг для родителей и популяризатор медицинских знаний, уверен: для украинцев очередная заминка с реформой здравоохранения грозит вымиранием. “Самое обидное состоит в том, что особой альтернативы нет и не предвидится,— сокрушается доктор.— Если депутаты не будут рассматривать это сейчас, значит, это будут рассматривать другие депутаты через два года или через пять лет. А тем временем мы похороним еще 2 млн или 5 млн человек”.